краткое содержание
Европейский совет по реанимации (ERC) и Европейское общество интенсивной терапии (ESICM) совместно разработали эти рекомендации по оказанию помощи взрослым после реанимации в соответствии с Международным консенсусом 2020 года по науке и лечению сердечно-легочной реанимации. Рассматриваемые темы включают посткардиальный синдром, диагностику причин остановки сердца, контроль оксигенации и вентиляции легких, коронарную инфузию, гемодинамический мониторинг и ведение пациентов, контроль судорог, контроль температуры, общее интенсивное лечение, прогноз, долгосрочные результаты, реабилитацию и донорство органов.
Ключевые слова: остановка сердца, послеоперационная реанимация, прогнозирование, рекомендации
Введение и область применения
В 2015 году Европейский совет по реанимации (ERC) и Европейское общество интенсивной терапии (ESICM) совместно разработали первые совместные рекомендации по оказанию помощи после реанимации, которые были опубликованы в журнале Resuscitation and Critical Care Medicine. Эти рекомендации по оказанию помощи после реанимации были значительно обновлены в 2020 году и включают научные данные, опубликованные с 2015 года. Рассматриваемые темы включают посткардиальный синдром, контроль кислорода и вентиляции, гемодинамические целевые показатели, коронарную инфузию, целевое управление температурой, контроль судорог, прогноз, реабилитацию и долгосрочные результаты (Рисунок 1).
Краткое описание основных изменений
Непосредственный уход после реанимации:
• Постреанимационное лечение начинается сразу после восстановления спонтанного кровообращения (ROSC), независимо от места происшествия (Рисунок 1).
• При внебольничной остановке сердца следует обратиться в специализированный центр по лечению остановок сердца. Необходимо установить причину остановки сердца.
• При наличии клинических (например, гемодинамической нестабильности) или электрокардиографических признаков ишемии миокарда сначала выполняется коронарная ангиография. Если коронарная ангиография не выявляет причинное поражение, выполняется КТ-энцефалография и/или КТ-ангиография легких.
• Ранняя диагностика респираторных или неврологических расстройств может быть проведена с помощью компьютерной томографии головного мозга и грудной клетки во время госпитализации, до или после коронарной ангиографии (см. Коронарная реперфузия).
• При наличии признаков или симптомов, указывающих на неврологическую или респираторную причину до наступления асистолии (например, головная боль, эпилепсия или неврологические нарушения, одышка или гипоксия, задокументированные у пациентов с известными респираторными заболеваниями), необходимо провести компьютерную томографию головного мозга и/или ангиографию легких.
1. Дыхательные пути и дыхание
Обеспечение проходимости дыхательных путей после восстановления спонтанного кровообращения.
• После восстановления спонтанного кровообращения (ROSC) следует продолжать поддержку дыхательных путей и вентиляционную поддержку.
• Пациентам, перенесшим транзиторную остановку сердца, с немедленным восстановлением нормальной функции головного мозга и нормальным дыханием, эндотрахеальная интубация может не потребоваться, но им следует подавать кислород через маску, если их сатурация кислорода в артериальной крови составляет менее 94%.
• Эндотрахеальную интубацию следует проводить у пациентов, остающихся в коме после восстановления спонтанного кровообращения, или у пациентов с другими клиническими показаниями для седации и искусственной вентиляции легких, если эндотрахеальная интубация не проводится во время сердечно-легочной реанимации.
• Эндотрахеальная интубация должна выполняться опытным специалистом с высокой вероятностью успеха.
• Правильность установки эндотрахеальной трубки должна быть подтверждена с помощью волновой капнографии.
• В отсутствие опытных специалистов по эндотрахеальной интубации целесообразно установить надгортанный воздуховод или поддерживать проходимость дыхательных путей с помощью простых методик до тех пор, пока не появится квалифицированный специалист по интубации.
Контроль уровня кислорода
• После восстановления спонтанного кровообращения используется 100% (или максимально доступный) кислород до тех пор, пока не удастся достоверно измерить насыщение артериальной крови кислородом или парциальное давление кислорода в артериальной крови.
• После того, как можно достоверно измерить насыщение артериальной крови кислородом или получить данные газового состава артериальной крови, дозу вдыхаемого кислорода титруют для достижения насыщения артериальной крови кислородом на уровне 94-98% или парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2) от 10 до 13 кПа или от 75 до 100 мм рт. ст. (Рисунок 2).
• 避免ROSC 后的低氧血症(PaO2 < 8 кПа - 60 мм рт.ст.).。
• Следует избегать гиперксемии после восстановления спонтанного кровообращения.
Управление вентиляцией
• У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, следует проводить анализ артериальной крови на газы и мониторинг концентрации CO2 в выдыхаемом воздухе.
• Пациентам, нуждающимся в искусственной вентиляции легких после восстановления спонтанного кровообращения, следует скорректировать вентиляцию для достижения нормального парциального давления углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) в диапазоне от 4,5 до 6,0 кПа или от 35 до 45 мм рт. ст.
• У пациентов, получающих лечение с помощью целенаправленного управления температурой тела (ЦУТ), часто проводится мониторинг парциального давления CO2 (PaCO2), поскольку может возникнуть гипокапния.
• При проведении терапевтической гипотермии и низких температурах показатели газового состава крови всегда измеряются с использованием методов коррекции температуры или без нее.
• Примените стратегию вентиляции, защищающую легкие, для достижения дыхательного объема 6–8 мл/кг идеальной массы тела.
2. Коронарное кровообращение
Реперфузия
• Взрослым пациентам с восстановлением спонтанного кровообращения после подозрения на остановку сердца и подъемом сегмента ST на ЭКГ следует срочно провести катетеризацию сердца (при наличии показаний следует немедленно выполнить ЧКВ).
• Неотложное обследование в лаборатории катетеризации сердца следует рассмотреть у пациентов с восстановлением спонтанного кровообращения, у которых произошла внебольничная остановка сердца без подъема сегмента ST на ЭКГ и у которых предполагается высокая вероятность острой окклюзии коронарной артерии (например, у пациентов с гемодинамической и/или электрической нестабильностью).
Гемодинамический мониторинг и управление
• Всем пациентам следует проводить непрерывный мониторинг артериального давления через артериальный проток, а мониторинг сердечного выброса целесообразен у пациентов с гемодинамической нестабильностью.
• Всем пациентам следует как можно раньше (в кратчайшие сроки) провести эхокардиографию для выявления любых сопутствующих заболеваний сердца и количественной оценки степени дисфункции миокарда.
• Избегайте гипотонии (< 65 мм рт. ст.). Целевое среднее артериальное давление (САД) должно обеспечивать адекватный диурез (> 0,5 мл/кг*ч и нормальный или пониженный уровень лактата (Рисунок 2).
• Брадикардию можно не лечить во время терапевтической гипотермии при температуре 33°C, если артериальное давление, уровень лактата, ScvO2 или SvO2 достаточны. В противном случае следует рассмотреть возможность повышения целевой температуры, но не выше 36°C.
• Поддерживающая перфузия с использованием жидкостей, норадреналина и/или добутамина в зависимости от потребности конкретного пациента в внутрисосудистом объеме, вазоконстрикции или мышечных сокращений.
• Избегайте гипокалиемии, которая связана с желудочковыми аритмиями.
• Если инфузионная терапия, миорелаксация и вазоактивная терапия неэффективны, для лечения стойкого кардиогенного шока, вызванного левожелудочковой недостаточностью, может быть рассмотрена механическая поддержка кровообращения (например, внутриаортальный баллонный насос, устройство вспомогательной поддержки левого желудочка или артериовенозная экстракорпоральная мембранная оксигенация). Устройства вспомогательной поддержки левого желудочка или экстракорпоральная эндоваскулярная оксигенация также должны рассматриваться у пациентов с гемодинамически нестабильным острым коронарным синдромом (ОКС) и рецидивирующей желудочковой тахикардией (ЖТ) или фибрилляцией желудочков (ФЖ), несмотря на оптимальные варианты лечения.
3. Двигательная функция (оптимизация неврологического восстановления)
Контроль над приступами
• Мы рекомендуем использовать электроэнцефалограмму (ЭЭГ) для диагностики электроспазмов у пациентов с клиническими судорогами и для мониторинга эффективности лечения.
• Для лечения судорог после остановки сердца мы рекомендуем леветирацетам или вальпроат натрия в качестве противоэпилептических препаратов первой линии в дополнение к седативным средствам.
• Мы рекомендуем не применять рутинную профилактику судорог у пациентов после остановки сердца.
Регулировка температуры
• Взрослым, у которых не наблюдается реакции на внебольничную остановку сердца или внутрибольничную остановку сердца (при любом исходном сердечном ритме), мы рекомендуем целенаправленное управление температурой тела (ЦУТ).
• Поддерживайте заданную температуру на постоянном уровне в диапазоне от 32 до 36 °C в течение как минимум 24 часов.
• Пациентам, находящимся в коме, следует избегать повышения температуры (> 37,7°C) в течение как минимум 72 часов после восстановления спонтанного кровообращения.
• Не следует использовать внутривенные холодовые растворы на догоспитальном этапе для снижения температуры тела. Общая интенсивная терапия – применение седативных средств короткого действия и опиоидов.
• Рутинное применение нервно-мышечных блокаторов у пациентов с ТТМ не рекомендуется, но может быть рассмотрено в случаях сильного озноба во время ТТМ.
• Профилактика стрессовых язв обычно проводится пациентам с остановкой сердца.
• Профилактика тромбоза глубоких вен.
• Содержание жидкости в крови7,8–10 ммоль/л (140–180 мг/дл), содержание жидкости в крови (<4,0 ммоль/л（< 70 мг/дл).
• Начинайте энтеральное питание с низкой скоростью во время терапевтической гипотермии и увеличивайте его после согревания, если это необходимо. Если в качестве целевой температуры используется 36°C, скорость энтерального питания может увеличиваться раньше во время терапевтической гипотермии.
• Мы не рекомендуем рутинное применение профилактических антибиотиков.
4. Традиционное прогнозирование
Общие рекомендации
• Мы не рекомендуем профилактическое применение антибиотиков пациентам, находящимся в бессознательном состоянии после реанимации после остановки сердца, а нейропрогностическая оценка должна проводиться на основе клинического обследования, электрофизиологических исследований, биомаркеров и методов визуализации, как для информирования родственников пациента, так и для того, чтобы помочь врачам выбрать оптимальное лечение, исходя из шансов пациента на значимое неврологическое восстановление (Рисунок 3).
• Ни один отдельный предиктор не обеспечивает 100% точности. Поэтому мы рекомендуем многомодальную нейронную стратегию прогнозирования.
• При прогнозировании неблагоприятных неврологических исходов необходимы высокая специфичность и точность, чтобы избежать ложных пессимистических прогнозов.
• Клиническое неврологическое обследование имеет важное значение для прогноза. Чтобы избежать ошибочных пессимистичных прогнозов, врачам следует избегать потенциального искажения результатов анализов, которое может быть вызвано седативными и другими лекарственными препаратами.
• Ежедневный клинический осмотр рекомендуется при лечении пациентов с помощью терапевтической гипотермии, однако окончательную прогностическую оценку следует проводить после согревания.
• Врачи должны осознавать риск предвзятости, вызванной собственными прогнозами, которая возникает, когда результаты диагностических тестов, предсказывающие неблагоприятный исход, используются при принятии решений о лечении, особенно в отношении жизнеподдерживающей терапии.
• Цель теста «Нейропрогнозный индекс» — оценить тяжесть гипоксически-ишемического повреждения головного мозга. Нейропрогноз — один из нескольких аспектов, которые следует учитывать при обсуждении потенциала восстановления пациента.
Многомодельное прогнозирование
• Начинайте прогностическую оценку с тщательного клинического обследования, проводимого только после исключения основных факторов, искажающих результаты (например, остаточная седация, гипотермия) (Рисунок 4).
• При отсутствии искажающих факторов, у пациентов в коме с восстановлением спонтанного кровообращения (ROSC) ≥ M≤3 в течение 72 часов, вероятно, будут неблагоприятные исходы, если присутствуют два или более из следующих прогностических факторов: отсутствие зрачкового роговичного рефлекса через ≥ 72 часа, двустороннее отсутствие вызванных соматосенсорных потенциалов N20 ≥ 24 часа, высокая степень ЭЭГ > 24 часа, специфическая нейрональная энолаза (NSE) > 60 мкг/л в течение 48 и/или 72 часов, миоклонус в состоянии ≤ 72 часа или диффузные изменения на КТ и МРТ головного мозга и обширное гипоксическое повреждение. Большинство из этих признаков могут быть зарегистрированы до 72 часов после ROSC; однако их результаты будут оцениваться только во время клинической прогностической оценки.
клиническое обследование
• Клиническое обследование подвержено влиянию седативных средств, опиоидов или миорелаксантов. Необходимо всегда учитывать и исключать возможное влияние остаточной седации.
• У пациентов, остающихся в коме в течение 72 часов или более после восстановления спонтанного кровообращения, следующие тесты могут предсказать худший неврологический прогноз.
• У пациентов, остающихся в коме в течение 72 часов или более после восстановления спонтанного кровообращения, следующие тесты могут предсказать неблагоприятные неврологические исходы:
– Отсутствие двусторонних стандартных зрачковых световых рефлексов
– Количественная пупиллометрия
– Отсутствие роговичного рефлекса с обеих сторон
– Миоклонус в течение 96 часов, особенно миоклонус в течение 72 часов.
Мы также рекомендуем проводить ЭЭГ при наличии миоклонических тиков, чтобы выявить любую связанную с ними эпилептиформную активность или определить признаки ЭЭГ, такие как фоновая активность или непрерывность, указывающие на потенциальную возможность неврологического восстановления.
нейрофизиология
• Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) проводится у пациентов, потерявших сознание после остановки сердца.
• К крайне злокачественным паттернам ЭЭГ относятся подавление фоновой активности с периодическими разрядами или без них, а также вспышечное подавление. Мы рекомендуем использовать эти паттерны ЭЭГ в качестве индикатора неблагоприятного прогноза после окончания терапевтической гипотермии и после седации.
• Наличие явных судорог на ЭЭГ в первые 72 часа после восстановления спонтанного кровообращения является показателем неблагоприятного прогноза.
• Отсутствие фоновой реакции на ЭЭГ является показателем неблагоприятного прогноза после остановки сердца.
• Двусторонняя потеря кортикального потенциала N20, вызванная соматосенсорной стимуляцией, является показателем неблагоприятного прогноза после остановки сердца.
• Результаты ЭЭГ и соматосенсорных вызванных потенциалов (СВП) часто рассматриваются в контексте клинического и других обследований. При проведении СВП необходимо учитывать возможность применения нервно-мышечных блокаторов.
Биомаркеры
• Используйте ряд измерений NSE в сочетании с другими методами для прогнозирования исходов после остановки сердца. Повышенные значения через 24–48 или 72 часа в сочетании с высокими значениями через 48–72 часа указывают на неблагоприятный прогноз.
Визуализация
• Используйте исследования головного мозга с помощью методов нейровизуализации для прогнозирования неблагоприятных неврологических исходов после остановки сердца в сочетании с другими прогностическими факторами в центрах, обладающих соответствующим опытом исследований.
• Наличие генерализованного отека головного мозга, проявляющегося значительным уменьшением соотношения серого и белого вещества на КТ головного мозга или распространенным ограничением диффузии на МРТ головного мозга, является прогностическим фактором неблагоприятного неврологического прогноза после остановки сердца.
• Результаты визуализационных исследований часто рассматриваются в сочетании с другими методами для прогнозирования неврологического состояния пациента.
5. Прекратить жизнеподдерживающее лечение.
• Отдельное обсуждение оценки прогноза отмены и неврологического восстановления при жизнеподдерживающей терапии (ЖПТ); при принятии решения об отмене ЖПТ следует учитывать не только повреждение головного мозга, но и другие аспекты, такие как возраст, сопутствующие заболевания, системная функция органов и критерии отбора пациентов.
Уделите достаточно времени общению и долгосрочному прогнозу после остановки сердца.
Уровень лечения в составе команды определяет и • проводит физическую и неродственную функциональную оценку с участием родственников. Раннее выявление потребностей в реабилитации при физических нарушениях до выписки и предоставление реабилитационных услуг при необходимости. (Рисунок 5).
• Организовать последующие визиты для всех пациентов, переживших остановку сердца, в течение 3 месяцев после выписки, включая следующие:
- 1. Проведение скрининга на когнитивные проблемы.
2. Проведите скрининг на наличие проблем с настроением и усталости.
3. Предоставлять информацию и поддержку пострадавшим и их семьям.
6. Донорство органов
• Все решения, касающиеся донорства органов, должны соответствовать местным правовым и этическим требованиям.
• Донорство органов следует рассматривать для тех, у кого восстановлено спонтанное кровообращение и кто соответствует критериям неврологической смерти (Рисунок 6).
• У пациентов, находящихся в коме на искусственной вентиляции легких и не соответствующих критериям неврологической смерти, донорство органов следует рассматривать во время остановки кровообращения, если принято решение о начале лечения в конце жизни и прекращении жизнеобеспечения.
Дата публикации: 26 июля 2024 г.