краткое содержание
Европейский совет по реанимации (ERC) и Европейское общество медицины интенсивной терапии (ESICM) сотрудничали для разработки этих руководящих принципов после резускиционной помощи для взрослых в соответствии с международным консенсусом в области науки и обращения с CPR. Охватываемые темы включают в себя синдром ареста после картины, диагностику причин остановки сердца, контроля кислорода и вентиляции, коронарной инфузии, гемодинамического мониторинга и лечения, контроля судорог, контроля температуры, общего лечения интенсивной терапии, прогноза, долгосрочных результатов, реабилитации и и донорство органов.
Ключевые слова: остановка сердца, послеоперационная реанимационная помощь, прогнозирование, руководящие принципы
Введение и масштаб
В 2015 году Европейский совет по реанимации (ERC) и Европейское общество интенсивной медицины (ESICM) сотрудничали для разработки первых совместных руководящих принципов после реанимации, которые были опубликованы в области реанимации и медицины интенсивной терапии. These post-resuscitation care guidelines were extensively updated in 2020 and incorporate science published since 2015. Topics covered include post-cardiac arrest syndrome, oxygen and ventilation control, hemodynamic targets, coronary infusion, targeted temperature management, seizure control, prognosis, rehabilitation, and Долгосрочные результаты (Рисунок 1).
Резюме основных изменений
Непосредственная после повреждения ухода:
• Обработка после респуизма начинается сразу после устойчивого ROSC (восстановление спонтанной циркуляции), независимо от местоположения (рис. 1).
• Для остановки сердца вне дома рассмотрите возможность взять центр остановки сердца. Диагностировать причину остановки сердца.
• Если есть клиническая (например, гемодинамическая нестабильность) или ЭКГ, свидетельство ишемии миокарда, в первую очередь выполняется коронарная ангиография. Если коронарная ангиография не определяет причинное поражение, выполняются энтецептография КТ и/или КТ -легочная ангиография.
• Ранняя идентификация респираторных или неврологических расстройств может быть сделана путем выполнения компьютерной томографии мозга и груди во время госпитализации, до или после коронарной ангиографии (см. Коронарную реперфузию).
• Выполнить КТ головного мозга и/или ангиографии легких, если есть признаки или симптомы, свидетельствующие о неврологической или дыхательной причине перед азистолой (например, головная боль, эпилепсия или неврологическая дефицит, одышка или гипоксемия, документированная у пациентов с пациентами. известные респираторные условия).
1. дыхательные пути и дыхание
Управление дыхательными путями после восстановления спонтанной циркуляции
• Способность дыхательных путей и вентиляции должна продолжаться после восстановления спонтанной циркуляции (ROSC).
• Пациенты, у которых была временная остановка сердца, немедленное возвращение к нормальной функции мозга и нормальное дыхание может не потребовать эндотрахеальной интубации, но им следует давать кислород через маску, если их насыщение артериального кислорода составляет менее 94%.
• Эндотрахеальная интубация должна проводиться у пациентов, которые остаются коматозными после ROSC, или для пациентов с другими клиническими показаниями для седации и механической вентиляции, если эндотрахеальная интубация не выполняется во время СЛР.
• Эндотрахеальная интубация должна выполняться опытным оператором с высоким уровнем успеха.
• Правильное размещение эндотрахеальной трубки должно быть подтверждено капнографией формы волны.
• В отсутствие опытных эндотрахеальных интубаторов разумно вставить супраглоттические дыхательные пути (SGA) или поддерживать дыхательные пути, используя основные методы, пока не будет доступен квалифицированный интубатор.
Контроль кислорода
• После ROSC 100% (или максимально доступный) кислород используется до тех пор, пока не может быть надежно измерено артериальное насыщение кислородом или парциальное давление артериального кислорода.
• После того, как насыщение артериального кислорода может быть надежно измерено или можно получить значение газа артериальной крови, вдохновляемый кислород титруют для достижения артериального насыщения кислородом 94-98% или артериального нерашительного давления кислорода (PAO2) от 10 до 13 KPA или от 75 до 100 мм рт. Ст. (Рисунок 2).
• 避免 避免 后的低氧血症 (PAO2 <8 кПа 或 60 мм рт.
• Избегайте гиперксемии после Роска.
Контроль вентиляции
• Получить газы артериальной крови и использовать мониторинг CO2 в конечном счете у пациентов с механически вентилируемым.
• Для пациентов, нуждающихся в механической вентиляции после ROSC, отрегулируйте вентиляцию для достижения нормального парциального артериального давления углекислого газа (PACO2) от 4,5 до 6,0 кПа или от 35 до 45 мм рт.
• PACO2 часто контролируется у пациентов, получавших целевое управление температурой (TTM), потому что может возникнуть гипокапния.
• Значения газа в крови всегда измеряются с использованием температурных или нетемпературных методов коррекции во время ТТМ и низких температур.
• Принять стратегию вентиляции вентиляции легких для достижения приливного объема 6-8 мл/кг идеальной массы тела.
2. коронарная циркуляция
Реперфузия
• Взрослые пациенты с ROSC после подозрения к остановке сердца и повышению сегмента ST на ЭКГ должны пройти срочную лабораторную оценку катетеризации сердца (PCI следует выполнять немедленно, если указано).
• Срочная лабораторная оценка катетеризации сердца следует учитывать у пациентов с ROSC, которые имеют остановку сердца вне стабильного (OHCA) без повышения сегмента ST на ЭКГ, и которые, по оценкам, имеют высокую вероятность острой коронарной окклюзии артерии (например, в гемодинамические и/или электрически нестабильные пациенты).
Гемодинамический мониторинг и управление
• Непрерывный мониторинг артериального давления через артерий протоков должен быть выполнен у всех пациентов, а мониторинг сердечного выброса является разумным у гемодинамически нестабильных пациентов.
• Выполните эхокардиограмму как можно раньше (как можно скорее) у всех пациентов, чтобы выявить любые основные сердечные условия и количественно оценить степень дисфункции миокарда.
• Избегайте гипотонии (<65 мм рт.ст.). Целевое среднее давление артерий (MAP) для достижения адекватной мочи (> 0,5 мл/кг*ч и нормальный или уменьшенный лактат (рис. 2).
• BradyCardia может быть оставлена необработанной во время TTM при 33 ° C, если достаточное количество артериального давления, лактата, SCVO2 или SVO2. Если нет, рассмотрите возможность повышения целевой температуры, но не выше 36 ° C.
• Поддержание перфузии жидкостями, норэпинефрином и/или добутамином в зависимости от необходимости внутрисосудистого объема, вазоконстрикции или сокращения мышц у отдельного пациента.
• Избегайте гипокалиемии, которая связана с желудочковыми аритмиями.
• Если реанимация жидкости, сокращение мышц и вазоактивная терапия являются неадекватной, механической поддержкой кровообращения (например, внутри аортального баллонного насоса, устройства левого желудочка или артериовенного экстракорпорального оксигенации мембраны) может быть рассмотрено для лечения персистирующего кардиогенического шока из-за левого желудочковая недостаточность. Помощные устройства левого желудочка или экстракорпоральная эндоваскулярная оксигенация также следует учитывать у пациентов с гемодинамически нестабильным острым коронарным синдромом (ACS) и в рецидивирующей желудочковой тахикардии (VT) или желудочковой фибрилляции (VF), несмотря на оптимальные варианты лечения.
3. Моторная функция (оптимизировать неврологическое восстановление)
Контрольные приступы
• Мы рекомендуем использовать электроэнцефалограмму (ЭЭГ) для диагностики электропазмов у пациентов с клиническими судорогами и контролировать реакцию на лечение.
• Чтобы лечить судороги после остановки сердца, мы предлагаем леветирацетам или вальпроат натрия в качестве противоэпилептических препаратов первой линии в дополнение к седативным лекарствам.
• Мы рекомендуем не использовать обычную профилактику припадки у пациентов после остановки сердца.
Контроль температуры
• Для взрослых, которые не реагируют на OHCA или в домашней остановке сердца (любой начальный сердечный ритм), мы предлагаем целенаправленное управление температурой (TTM).
• Сохраняйте целевую температуру при постоянном значении от 32 до 36 ° C в течение не менее 24 часов.
• Для пациентов, которые остаются коматозными, избегайте лихорадки (> 37,7 ° C) в течение не менее 72 часов после Rosc.
• Не используйте догоспитальный внутривенный холодный раствор для нижней температуры тела. Общее управление интенсивной терапией-использование седативных средств и опиоидов короткого действия.
• Рутинное использование нервно -мышечных блокирующих препаратов избегается у пациентов с ТТМ, но может рассматриваться в случаях сильного озноб во время ТТМ.
• Язвенная профилактика обычно предоставляется пациентам с остановкой сердца.
• Профилактика тромбоза глубоких вен.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 ммоль/л (140-180 мг/дл) ， 避免低血糖 (<4,0 ммоль/л (<70 мг/дл)。。
• Начните низкокачественные энтеральные кормления (питательное питание) во время TTM и увеличитесь после перемещения при необходимости. Если в качестве целевой температуры используется TTM 36 ° C, скорость энтерального кормления может увеличиться ранее во время TTM.
• Мы не рекомендуем обычное использование профилактических антибиотиков.
4. Обычное прогнозирование
Общие руководящие принципы
• Мы не рекомендуем профилактические антибиотики для пациентов, которые неосознанны после реанимации от остановки сердца, и нейропрогноз должен проводиться при клиническом обследовании, электрофизиологии, биомаркерах и визуализации, как для информирования о родственниках пациента, так и для помощи клиницистам на основе пациента на основе пациента и визуализации шансы на достижение значимого неврологического восстановления (рис. 3).
• Ни один предиктор не является точным на 100%. Поэтому мы рекомендуем стратегию мультимодального нейронного прогнозирования.
• При прогнозировании плохих неврологических результатов требуются высокая специфичность и точность, чтобы избежать ложных пессимистических прогнозов.
• Клиническое неврологическое обследование имеет важное значение для прогноза. Чтобы избежать ошибочных пессимистических прогнозов, врачи должны избегать потенциального смешения результатов испытаний, которые могут быть запутаны седативными и другими лекарствами.
• Ежедневное клиническое обследование защищается, когда пациенты получают TTM, но окончательная прогностическая оценка должна проводиться после переосмысления.
• Клиницисты должны знать о риске предвзятости пророчества, который возникает, что возникает, когда результаты индекса испытаний, предсказывающие, что плохие результаты используются в решениях о лечении, особенно в отношении поддержания жизни.
• Цель теста индекса нейропрогноза состоит в том, чтобы оценить тяжесть гипоксико-ашемической травмы головного мозга. Нейропрогноз является одним из нескольких аспектов, которые следует учитывать при обсуждении потенциала человека для выздоровления.
Многомодельное прогнозирование
• Начните прогностическую оценку с точным клиническим обследованием, выполненным только после того, как были исключены основные смешанные факторы (например, остаточная седация, гипотермия) (рис. 4)
• При отсутствии озаболенников коматозные пациенты с ROSC ≥ M≤3 в течение 72 часов, вероятно, имеют низкий результат, если присутствуют два или более из следующих предикторов: нет зрачкового рефлекса роговицы при ≥ 72 ч, двустороннее отсутствие N20 SSE ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ 72 ч. 24 часа, ЭЭГ высокого класса> 24 часа, специфическая нейрональная энолаза (NSE)> 60 мкг/л в течение 48 часов и/или 72 часа, Myoclonus ≤ 72 ч, или диффузной КТ головного мозга, МРТ и обширного гипоксического повреждения. Большинство из этих признаков могут быть записаны до 72 часов ROSC; Однако их результаты будут оцениваться только во время клинической прогностической оценки.
Клиническое обследование
• Клиническое обследование подвержено вмешательству от седативных средств, опиоидов или релаксантов мышц. Возможное смешение остаточной седации всегда следует учитывать и исключать.
• Для пациентов, которые остаются в коме через 72 часа или позже после ROSC, следующие тесты могут предсказать худший неврологический прогноз.
• У пациентов, которые остаются коматозными 72 часами или позже после ROSC, следующие тесты могут предсказать неблагоприятные неврологические результаты:
- Отсутствие двусторонних стандартных зрачковых рефлексов света
- Количественная ученика
- Потеря рефлекса роговицы с обеих сторон
- Миоклонус в течение 96 часов, особенно государственный миоклонус в течение 72 часов
Мы также рекомендуем записать ЭЭГ в присутствии миоклонических тиков, чтобы обнаружить любую связанную эпилептиформную активность или идентифицировать признаки ЭЭГ, такие как фоновый ответ или непрерывность, что предполагает потенциал для неврологического восстановления.
нейрофизиология
• ЭЭГ (электроэнцефалограмма) выполняется у пациентов, которые теряют сознание после остановки сердца.
• Очень злокачественные модели ЭЭГ включают в себя фон подавления с периодическими разрядами или без него и подавили взрывом. Мы рекомендуем использовать эти паттерны ЭЭГ в качестве показателя плохого прогноза после окончания TTM и после седации.
• Наличие определенных судорог на ЭЭГ в первые 72 часа после ROSC является показателем плохого прогноза.
• Отсутствие фонового ответа на ЭЭГ является показателем плохого прогноза после остановки сердца.
• Двусторонняя соматосенсорная потери потенциала кортикального N20 является показателем плохого прогноза после остановки сердца.
• Результаты ЭЭГ и соматосенсорных вызванных потенциалов (SSEP) часто рассматриваются в контексте клинического обследования и других исследований. Неремоскулярные блокирующие лекарства должны быть рассмотрены при выполнении SSEP.
Биомаркеры
• Используйте диапазон измерений NSE в сочетании с другими методами для прогнозирования результатов после остановки сердца. Повышенные значения через 24-48 часов или 72 часа в сочетании с высокими значениями со скоростью от 48 до 72 часов указывают на плохой прогноз.
Визуализация
• Используйте исследования визуализации мозга для прогнозирования плохих неврологических результатов после остановки сердца в сочетании с другими предикторами в центрах с соответствующим опытом исследования.
• Наличие генерализованного отека мозга, проявляемого заметным снижением отношения серого/белого вещества на КТ головного мозга или широко распространенное ограничение диффузии на МРТ головного мозга, предсказывает плохой неврологический прогноз после остановки сердца.
• Результаты визуализации часто рассматриваются в сочетании с другими методами для прогнозирования неврологического прогноза.
5. Остановить лечение поддержания жизни
• отдельное обсуждение оценки прогноза о выходе и неврологическом восстановлении терапии, поддерживающей жизнь (WLST); Решение о WLST должно учитывать аспекты, отличные от травмы головного мозга, таких как возраст, сопутствующая патология, системная функция органов и выбор пациентов.
Выделите достаточное время для общения, долгосрочный прогноз после остановки сердца
Уровень лечения внутри команды определяет и • проводит физические и не связанные функциональные оценки с родственниками. Раннее обнаружение реабилитационных потребностей в физических нарушениях до увольнения и предоставления реабилитационных услуг, когда это необходимо. (Рисунок 5).
• Организовать последующие посещения всех выживших остановки сердца в течение 3 месяцев после выписки, включая следующее:
- 1. Экран для когнитивных проблем.
2. Экран для проблем с настроением и усталости.
3. Предоставьте информацию и поддержку выжившим и семьям.
6. Донорство органов
• Все решения, касающиеся донорства органов, должны соответствовать местным правовым и этическим требованиям.
• Донорство органов следует учитывать для тех, кто соответствует ROSC и соответствует критериям неврологической смерти (рис. 6).
• У коматологически вентилируемых пациентов, которые не соответствуют критериям неврологической смерти, донорство органов следует учитывать во время остановки кровообращения, если принято решение о начале лечения в конце жизни и прекращении жизнеобеспечения.
Время сообщения: июля-26-2024