Как и во многих странах, в Австралии наблюдается давняя проблема неравномерного распределения медицинских кадров: в сельских районах меньше врачей на душу населения, а также тенденция к высокой специализации. Модель интегрированной клинической практики (Longitudinal Integrated Clerkship, LIC) — это модель медицинского образования, которая с большей вероятностью, чем другие модели клинической практики, готовит выпускников, работающих в сельских, все более отдаленных районах и в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Хотя эти количественные данные имеют решающее значение, данных, специфичных для конкретного проекта, для объяснения этого явления, недостаточно.
Для восполнения этого пробела в знаниях был использован конструктивистский подход, основанный на качественной теории, для определения того, как интегрированная программа LIC для сельских районов Университета Дикина повлияла на карьерные решения выпускников (2011–2020 гг.) с точки зрения медицинской специальности и географического местоположения.
В качественных интервью приняли участие тридцать девять выпускников. Разработана модель принятия карьерных решений в сельской местности с низким уровнем дохода, предполагающая, что сочетание личных и программных факторов в рамках центральной концепции «выбора участия» может влиять на географические и профессиональные карьерные решения выпускников, как на личном, так и на взаимовыгодном уровне. После интеграции в практику концепции возможностей проектирования обучения и обучения на местах повышают вовлеченность, предоставляя участникам возможность получить целостный опыт и сравнить различные медицинские дисциплины.
Разработанная структура отражает контекстуальные элементы программы, которые, как считается, оказывают влияние на последующие карьерные решения выпускников. Эти элементы в сочетании с миссией программы способствуют достижению целей программы в области подготовки кадров для сельской местности. Трансформация происходила независимо от желания выпускников участвовать в программе или нет. Трансформация происходит посредством рефлексии, которая либо оспаривает, либо подтверждает устоявшиеся представления выпускников о принятии карьерных решений, тем самым влияя на формирование профессиональной идентичности.
Как и многие страны, Австралия сталкивается с давними и устойчивыми дисбалансами в распределении медицинских кадров [1]. Об этом свидетельствует меньшее количество врачей на душу населения в сельских районах и тенденция перехода от первичной медицинской помощи к высокоспециализированной помощи [2, 3]. В совокупности эти факторы негативно влияют на здоровье в сельских районах, особенно потому, что первичная медицинская помощь является ключевым элементом медицинского персонала этих сообществ, предоставляя не только услуги первичной медицинской помощи, но и помощь в отделениях неотложной помощи и больницах [4]. Продольная интегрированная клиническая практика (LIC) — это модель медицинского образования, которая изначально была разработана для обучения студентов-медиков в небольших сельских общинах и была создана для поощрения последующей практики в аналогичных сообществах [5, 6]. Этот идеал достигается потому, что выпускники сельских LIC с большей вероятностью, чем выпускники других программ (включая сельские ротации), работают в сельских, все более отдаленных общинах и в сфере первичной медицинской помощи [7, 8, 9, 10]. Процесс выбора карьеры выпускниками медицинских вузов описывается как сложный процесс, включающий ряд внутренних и внешних факторов, таких как выбор образа жизни и структура системы здравоохранения [11,12,13]. Мало внимания уделяется факторам, которые могут влиять на этот процесс принятия решений в рамках обучения в медицинском вузе.
Педагогика LIC отличается от традиционной блочной ротации по структуре и условиям [5, 14, 15, 16]. Центры для малоимущих сельских жителей, как правило, расположены в небольших сельских общинах, имеющих клинические связи как с общей практикой, так и с больницами [5]. Ключевым элементом LIC является концепция «непрерывности», которая обеспечивается благодаря долгосрочному стажированию, позволяющему студентам развивать долгосрочные отношения с руководителями, медицинскими работниками и пациентами [5, 14, 15, 16]. Студенты LIC изучают курсы комплексно и параллельно, в отличие от ограниченных по времени последовательных предметов, характерных для традиционной блочной ротации [5, 17].
Хотя количественные данные о рабочей силе в странах с низким уровнем дохода имеют решающее значение для оценки результатов программы, отсутствуют конкретные доказательства того, почему выпускники медицинских вузов в сельской местности чаще работают в сельской местности и учреждениях первичной медико-санитарной помощи по сравнению с выпускниками медицинских специальностей, прошедшими практику по другим моделям [8, 18]. Браун и др. (2021) провели обзор формирования профессиональной идентичности в странах с низким уровнем дохода (городских и сельских) и предположили, что необходима дополнительная информация о контекстуальных элементах, способствующих работе в условиях низкого дохода, чтобы получить представление о механизмах, влияющих на решения выпускников о карьере [18]. Кроме того, необходимо ретроспективно изучить выбор карьеры выпускников медицинских вузов в странах с низким уровнем дохода, привлекая их к принятию профессиональных решений после получения ими квалификации врачей, поскольку многие исследования были сосредоточены на воспринимаемых взглядах и намерениях студентов и молодых врачей [11, 18, 19].
Было бы интересно изучить, как комплексные программы LIC для работы в сельской местности влияют на решения выпускников относительно выбора медицинской специальности и географического местоположения. Для ответа на исследовательские вопросы и разработки концептуальной модели, описывающей элементы работы персонала, влияющие на этот процесс, был использован конструктивистский теоретический подход.
Это качественный проект конструктивистской теории. Он был определен как наиболее подходящий подход к обоснованной теории, потому что (i) он признает отношения между исследователем и участником, которые составляют основу сбора данных, которые, по сути, были совместно созданы обеими сторонами; (ii) он считается подходящим методом для исследования социальной справедливости, например, справедливого распределения медицинских ресурсов; и (iii) он может объяснить такое явление, как «что произошло», а не просто исследовать и описывать его [20].
Степень доктора медицины (MD) (ранее бакалавр медицины/бакалавр хирургии) в Университете Дикина была предложена в 2008 году. Степень доктора медицины — это четырехлетняя программа последипломного обучения, предлагаемая как в городских, так и в сельских районах, в основном в западной части штата Виктория, Австралия. Согласно австралийской модифицированной модели Монаша (MMM), места проведения курсов MD включают MM1 (метрополитенские районы), MM2 (региональные центры), MM3 (крупные сельские города), MM4 (средние сельские города) и MM5 (малые сельские города)[21].
Первые два года доклинического этапа (медицинское образование) проходили в Джилонге (MM1). На третьем и четвертом курсах студенты проходят клиническую подготовку (профессиональная практика в медицине) в одной из пяти клинических школ Джилонга: Eastern Health (MM1), Ballarat (MM2), Warrnambool (MM3) или в рамках программы LIC – Rural Community Clinical Schools (RCCS); официально известной как программа IMMERSE (MM 3-5) до 2014 года (рис. 1).
RCCS LIC ежегодно принимает около 20 студентов, которые проходят практику в регионе Грампианс и Юго-Западной Виктории на предпоследнем (третьем) курсе медицинского факультета. Отбор осуществляется по системе предпочтений, в рамках которой студенты выбирают клиническую школу на втором курсе. Программа принимает студентов с различными предпочтениями, начиная с первого и заканчивая пятым курсом. Конкретные города затем распределяются в зависимости от предпочтений студентов и результатов собеседования. Студенты распределяются по городам, как правило, группами по два-четыре человека.
Студенты работают с врачами общей практики и местными сельскими службами здравоохранения, при этом их основным научным руководителем является врач общей практики.
Четыре исследователя, участвовавшие в этом исследовании, имеют разное образование и профессию, но их объединяет общий интерес к медицинскому образованию и справедливому распределению медицинских кадров. Применяя конструктивистскую теорию, мы учитываем наше образование, опыт, знания, убеждения и интересы, чтобы повлиять на разработку исследовательских вопросов, процесс интервьюирования, анализ данных и построение теории. JB — исследователь в области здравоохранения в сельской местности с опытом качественных исследований, работающий в LIC и проживающий в сельской местности, входящей в зону обучения LIC. LF — академический терапевт и клинический директор программы LIC в Университете Дикина, участвующий в обучении студентов LIC. MB и HB — исследователи в области здравоохранения в сельской местности с опытом реализации качественных исследовательских проектов и проживающие в сельской местности в рамках обучения в LIC.
Рефлексивность, а также опыт и навыки исследователя были использованы для интерпретации и извлечения смысла из этого обширного набора данных. На протяжении всего процесса сбора и анализа данных происходили частые дискуссии, особенно между JB и MB. HB и LF оказывали поддержку на протяжении всего этого процесса и в разработке передовых концепций и теории.
Участниками были выпускники медицинского факультета Университета Дикина (2011–2020 гг.), обучающиеся в LIC. Приглашение к участию в исследовании было отправлено сотрудниками RCCS посредством SMS-сообщения с приглашением к участию. Заинтересованным участникам было предложено перейти по ссылке для регистрации и предоставить подробную информацию через опрос Qualtrics [22], указав, что они (i) ознакомились с простым языком, описывающим цель исследования и требования к участникам, и (ii) готовы участвовать в исследовании. После этого с ними связывались исследователи, чтобы договориться о подходящем времени для интервью. Также было зафиксировано географическое местоположение места работы участников.
Набор участников проводился в три этапа: первый этап для выпускников 2017–2020 годов, второй этап для выпускников 2014–2016 годов и третий этап для выпускников 2011–2013 годов (рис. 2). Первоначально использовалась целенаправленная выборка для установления контакта с заинтересованными выпускниками и обеспечения разнообразия по роду занятий. Некоторые выпускники, первоначально выразившие заинтересованность в участии в исследовании, не были опрошены, поскольку не ответили на просьбу исследователя о предоставлении времени для интервью. Поэтапный процесс набора позволил итеративно собирать и анализировать данные, поддерживая теоретическую выборку, разработку и уточнение концепций, а также генерацию теории [20].
Схема набора участников. Выпускники LIC являются участниками продольной интегрированной программы клинической практики. Целенаправленная выборка подразумевает набор разнообразной выборки участников.
Интервью проводили исследователи JB и MB. Перед началом интервью у участников было получено устное согласие, а также произведена аудиозапись. Первоначально для руководства процессом интервью было разработано полуструктурированное руководство по проведению интервью и соответствующие анкеты (таблица 1). Впоследствии руководство было пересмотрено и протестировано посредством сбора и анализа данных для интеграции направлений исследования с развитием теории. Интервью проводились по телефону, записывались на аудио, расшифровывались дословно и анонимизировались. Длительность интервью варьировалась от 20 до 53 минут, в среднем составляя 33 минуты. Перед анализом данных участникам были отправлены копии расшифровок интервью, чтобы они могли добавить или отредактировать информацию.
Расшифровки интервью были загружены в качественный программный пакет QSR NVivo версии 12 (Lumivero) для Windows для дополнения анализа данных [ 23 ]. Исследователи JB и MB прослушали, прочитали и закодировали каждое интервью индивидуально. Записывание заметок часто используется для фиксации неформальных мыслей о данных, кодах и теоретических категориях [20 ].
Сбор и анализ данных происходят одновременно, при этом каждый процесс влияет на другой. Такой постоянный сравнительный подход использовался на всех этапах анализа данных. Например, сравнение данных с данными, декомпозиция и уточнение кодов для разработки дальнейших направлений исследований в соответствии с развитием теории [20]. Исследователи JB и MB часто встречались, чтобы обсудить первоначальное кодирование и определить области внимания в ходе итеративного процесса сбора данных.
Кодирование началось с первоначального построчного кодирования, в ходе которого данные были «разбиты» и были присвоены открытые коды, описывающие действия и процессы, связанные с «тем, что происходило» в данных. Следующий этап кодирования — промежуточное кодирование, в ходе которого построчные коды рассматриваются, сравниваются, анализируются и концептуализируются вместе, чтобы определить, какие коды наиболее аналитически значимы для классификации данных [20]. Наконец, для построения теории используется расширенное теоретическое кодирование. Это включает обсуждение и согласование аналитических свойств теории всей исследовательской группой, гарантируя, что она четко объясняет явление.
Демографические данные собирались посредством количественного онлайн-опроса перед каждым интервью, чтобы обеспечить широкий круг участников и дополнить качественный анализ. Собранные данные включали: пол, возраст, год окончания обучения, место жительства (сельская местность), текущее место работы, медицинскую специальность и место обучения на четвертом курсе клинической школы.
Полученные результаты легли в основу разработки концептуальной модели, иллюстрирующей, как низкий уровень дохода в сельской местности влияет на географические и профессиональные карьерные решения выпускников.
В исследовании приняли участие тридцать девять выпускников LIC. Вкратце, 53,8% участников были женщинами, 43,6% — из сельской местности, 38,5% работали в сельской местности, и 89,7% имели медицинское образование или прошли обучение (Таблица 2).
Данная концепция принятия карьерных решений в сельской местности, относящаяся к категории «выбор места жительства», фокусируется на элементах программы для сельских жителей, влияющих на карьерные решения выпускников, предполагая, что сочетание индивидуальных и программных факторов в рамках центральной концепции «выбора участия» может также влиять на географическое местоположение выпускников, как на решения о профессиональной карьере, будь то индивидуальные или симбиотические (Рисунок 3). Следующие качественные результаты описывают элементы концепции и включают цитаты участников для иллюстрации выводов.
Распределение по клиническим школам осуществляется на основе системы предпочтений, поэтому участники могут выбирать программы по-разному. Среди тех, кто номинально решил участвовать, было две группы выпускников: те, кто сознательно выбрал участие в программе (самостоятельный выбор), и те, кто не выбирал программу, но был направлен в RCCS. Это отражено в концепциях внедрения (последняя группа) и подтверждения (первая группа). После интеграции в практику концепции возможностей проектирования обучения и обучения на местах повышают вовлеченность, предоставляя участникам возможность получить целостный опыт и сравнить различные медицинские дисциплины.
Независимо от степени самоотбора, участники в целом положительно отзывались о своем опыте и отмечали, что год обучения в LIC стал для них важным этапом, который не только познакомил их с клинической средой, но и обеспечил преемственность в учебе и прочную основу для карьеры. Благодаря комплексному подходу к реализации программы они узнали о жизни в сельской местности, сельской медицине, общей практике и различных медицинских специальностях.
Некоторые участники сообщили, что если бы они не прошли программу и не завершили все обучение в мегаполисе, они бы никогда не задумались и не поняли, как удовлетворить свои личные и профессиональные потребности в сельской местности. В конечном итоге это приводит к сближению личных и профессиональных факторов, таких как тип врача, которым они стремятся стать, сообщество, в котором они хотят работать, и аспекты образа жизни, такие как доступность окружающей среды и доступность сельской жизни.
Мне кажется, если бы я просто остался в X [городском учреждении] или где-то подобном, то мы, вероятно, остались бы на одном месте, я не думаю, что мы (партнеры) пошли бы на это, этот переход (на работу в сельской местности) не потребовал бы давления (ординатор общей практики, работа в сельской местности).
Участие в программе дает выпускникам возможность обдумать и подтвердить свои намерения работать в сельской местности. Часто это связано с тем, что они выросли в сельской местности и планируют пройти стажировку в аналогичном месте после окончания учебы. Для тех участников, которые изначально намеревались работать в общей врачебной практике, также стало ясно, что полученный опыт оправдал их ожидания и укрепил их решимость следовать этому пути.
Работа в LIC лишь укрепила мои предпочтения и окончательно убедила меня. Я даже не думала о том, чтобы подавать заявку на работу в мегаполисе во время стажировки, да и вообще не рассматривала работу в мегаполисе (психиатр, сельская клиника).
Для других участие в исследовании подтвердило, что сельская жизнь и здравоохранение не отвечают их личным и профессиональным потребностям. Индивидуальные трудности приводят к отчуждению от семьи и друзей, а также к ограничению доступа к таким услугам, как образование и здравоохранение. Они рассматривали частоту дежурств сельских врачей как препятствие для карьерного роста.
Мой городской управляющий всегда на связи. Поэтому я считаю, что такой образ жизни мне не подходит (врач общей практики в столичной клинике).
Возможности планирования обучения и структура учебного процесса влияют на решения, касающиеся карьеры. Ключевые элементы непрерывности и интеграции LIC предоставляют участникам автономию и широкий спектр возможностей для активного участия в уходе за пациентами, развития навыков, а также способствуют изучению и сравнению различных видов медицинской практики в режиме реального времени, которые соответствуют их личным и профессиональным потребностям.
Благодаря всестороннему изучению медицинских дисциплин на курсе, участники обладают высокой степенью автономии, могут самостоятельно определять направление обучения и находить для себя возможности для самосовершенствования. Автономия участников возрастает в течение года, поскольку они приобретают внутреннее понимание и чувство безопасности в рамках структуры программы, получая возможность для глубокого самопознания в различных клинических условиях. Это позволяет участникам сравнивать медицинские дисциплины в режиме реального времени, отражая их тягу к конкретным клиническим областям, которые они часто в итоге выбирают в качестве специализации.
В RCCS вас знакомят с этими специальностями раньше, и у вас появляется больше времени, чтобы сосредоточиться на предметах, которые вас действительно интересуют, поэтому, конечно, у студентов из крупных городов нет возможности выбирать время и место обучения. На самом деле, я хожу в больницу каждый день… а это значит, что я могу проводить больше времени в приемном отделении, больше времени в операционной и заниматься тем, что мне больше интересно (анестезиолог, работа в сельской местности).
Структура программы позволяет студентам сталкиваться с недифференцированными пациентами, обеспечивая при этом безопасный уровень самостоятельности для сбора анамнеза, развития навыков клинического мышления и представления дифференциального диагноза и плана лечения врачу. Эта самостоятельность контрастирует с возвращением к блочной ротации на четвертом курсе, когда, как кажется, возможностей влиять на недифференцированных пациентов становится меньше, и возвращается роль наблюдателя. Например, один студент отметил, что если бы его единственным клиническим опытом в общей практике была ограниченная по времени ротация на четвертом курсе, которую он описал как наблюдательную, он бы не понял всей широты общей практики и предложил продолжить обучение по другой специальности.
И у меня совсем не было хорошего опыта (ротационная работа в общей практике). Поэтому я чувствую, что если бы это был мой единственный опыт работы в общей практике, возможно, я бы выбрала другую карьеру… Мне просто кажется, что это пустая трата времени, поскольку я просто наблюдаю (работа в общей практике, в сельской местности), как устроена эта работа.
Длительная стажировка позволяет участникам развивать постоянные отношения с врачами, которые выступают в роли наставников и образцов для подражания. Участники активно искали врачей и проводили с ними длительные периоды времени по разным причинам, таким как время и поддержка, которые они оказывали, повышение квалификации, доступность, восхищение их моделью практики, а также их личность и ценности. Совместимость с собой или другими. Желание развиваться. Образцами для подражания/наставниками были не только участники, работающие под наблюдением ведущего врача общей практики, но и представители различных медицинских специальностей, включая врачей, хирургов и анестезиологов.
Есть несколько моментов. Я нахожусь в точке X (местоположение LIC). Был анестезиолог, который косвенно отвечал за отделение интенсивной терапии, я думаю, он руководил отделением интенсивной терапии в больнице X (сельская местность), и у него был спокойный характер, большинство анестезиологов, которых я встречал, отличались спокойным отношением ко всему. Именно это невозмутимое отношение меня очень впечатлило. (анестезиолог, городской врач)
Реалистичное понимание взаимосвязи профессиональной и личной жизни врачей было отмечено как ценный источник информации об их образе жизни и, как полагают, побуждало участников следовать аналогичным путям. Также наблюдается идеализация жизни врача, основанная на социальных мероприятиях в семье.
В течение года участники развивают клинические, личностные и профессиональные навыки благодаря практическим занятиям, проводимым в рамках взаимоотношений с врачами, пациентами и медицинским персоналом. Развитие этих клинических и коммуникативных навыков часто связано с конкретной клинической областью, такой как общая медицина или анестезиология. Например, во многих случаях выпускники-анестезиологи и врачи-анестезиологи общего профиля описывали развитие своих базовых навыков в этой области за год обучения в LIC, а также чувство уверенности в своих силах, которое они обрели, когда их более продвинутые навыки были признаны и вознаграждены. Это чувство будет укрепляться в ходе последующего обучения, и появятся возможности для дальнейшего развития.
Это действительно здорово. Мне предстоит проводить интубации, спинальную анестезию и т.д., а после следующего года я закончу реабилитацию… обучение по анестезиологии. Я буду работать анестезиологом общего профиля, и я думаю, что это была лучшая часть моего опыта работы там (по схеме LIC) (ординатор по общей анестезии, работа в сельской местности).
Условия обучения или работы над проектом на местах, как было отмечено, оказывали влияние на решения участников относительно карьеры. В качестве мест работы рассматривалось сочетание сельской местности, общей врачебной практики, сельских больниц и конкретных клинических условий (например, операционных). Понятия, связанные с местом, включая чувство общности, комфорт окружающей среды и тип клинического опыта, влияли на решения участников работать в сельской местности и/или в общей врачебной практике.
Ощущение общности повлияло на решения участников продолжить работу в общей врачебной практике. Привлекательность профессии врача общей практики заключается в создании дружелюбной атмосферы с минимальной иерархией, где участники могут взаимодействовать с врачами и терапевтами, наблюдать за ними и, судя по всему, получать удовольствие от своей работы и чувство удовлетворения от нее.
Участники также признали важность построения отношений с пациентским сообществом. Личное и профессиональное удовлетворение достигается благодаря знакомству с пациентами и развитию долгосрочных отношений на протяжении всего их лечения, иногда только в рамках общей практики, но часто в различных клинических условиях. Это контрастирует с менее предпочтительным вариантом эпизодического лечения, например, в отделениях неотложной помощи, где может отсутствовать замкнутый цикл последующего наблюдения за результатами лечения пациентов.
Таким образом, вы действительно узнаете своих пациентов, и, я думаю, что, пожалуй, больше всего в работе врача общей практики мне нравится длительные отношения с пациентами… и построение этих отношений, чего нельзя сказать о больницах и других специализированных учреждениях, где вы можете увидеть их один или два раза, а часто и больше никогда (врач общей практики, городская клиника).
Ознакомление с работой общей практики и участие в параллельных консультациях позволили участникам понять широкий спектр применения традиционной китайской медицины в общей практике, особенно в сельской местности. До начала стажировки некоторые участники рассматривали возможность работы в общей практике, но многие из тех, кто в итоге стал врачами общей практики, говорили, что изначально не были уверены в правильности выбора этой специальности, считая, что клиническая картина там менее сложна, и поэтому не смогут поддерживать их профессиональный интерес в долгосрочной перспективе.
Пройдя практику в качестве студента-практиканта, я думаю, это был мой первый опыт общения с широким кругом врачей общей практики, и я понял, насколько сложными могут быть некоторые пациенты, насколько разнообразны пациенты и насколько интересными могут быть врачи общей практики (в частности, в клинике Capital Practice).
Дата публикации: 31 июля 2024 г.