В этом аналитическом документе рассматриваются исторические изменения и современные тенденции в стоматологическом образовании и практике, а также предпринимается попытка предсказать будущее. Стоматологическое образование и практика, особенно после пандемии COVID-19, находятся на перепутье. Будущее определяется четырьмя фундаментальными факторами: ростом стоимости образования, депрофессионализацией стоматологической помощи, корпоратизацией стоматологической помощи и технологическим прогрессом. Стоматологическое образование может включать персонализированное, компетентностно-ориентированное, асинхронное, гибридное, очное и виртуальное обучение, предоставляя студентам множество отправных и конечных точек. Аналогично, стоматологические кабинеты будут работать в гибридном режиме, предлагая как очное, так и виртуальное обслуживание пациентов. Искусственный интеллект повысит эффективность диагностики, лечения и управления кабинетом.
«Стоматологическое образование и практика находятся на перепутье» — это утверждение часто упоминается в наших профессиональных дискуссиях. Сейчас оно звучит более актуально, чем в 1995 году (1). Важно понимать взаимосвязь между стоматологическим образованием и практикой, поскольку они влияют друг на друга. Более того, для всестороннего понимания текущей ситуации необходимо учитывать долгосрочные тенденции, формирующие эти области.
Истоки стоматологического образования восходят к неформальной модели ученичества, в которой профессия передавалась от одного специалиста к другому. С открытием первой стоматологической школы в Балтиморе в 1840 году эта традиция трансформировалась в более формальную систему обучения на базе школ. В последнее время стоматологическое образование претерпело дальнейшие значительные изменения: от обучения на местах к дистанционному обучению с использованием множества клинических баз и гибридным моделям, включающим как виртуальное, так и очное взаимодействие, что усугубляется проблемами, вызванными развивающейся пандемией COVID-19.
За 183 года, прошедшие с момента основания Балтиморской школы стоматологической медицины, первой стоматологической школы в Соединенных Штатах, ландшафт стоматологического образования претерпел значительные изменения. Стоматологическое образование перешло от частных, коммерческих, независимых профессиональных школ к университетским, некоммерческим учреждениям здравоохранения. Число стоматологических школ в Соединенных Штатах достигло пика в 1900 году, составив 57, сократилось до 38 около 1930 года после публикации отчета Гиса (2), а затем восстановилось до 60 в 1970-х годах. После закрытия и последующего повторного открытия в 1980-х годах число школ в настоящее время составляет 72, и планируется открытие как минимум еще семи школ в ближайшие 2-3 года (3).
В то же время компоненты стоматологического образования становятся все более сложными. Первоначально достаточно одного студента, одного преподавателя, одного пациента и одного физического пространства. Однако за последние 183 года курсы, клиники, доклинические занятия, аудитории и симуляционные среды значительно расширились и стали более разнообразными. Для повышения качества и разнообразия преподавательского состава, внедрения формальных процедур тестирования, а также многоуровневых нормативных и контролирующих компонентов были добавлены элементы, улучшающие общий образовательный процесс.
Стоимость стоматологического образования также резко изменилась, увеличив бремя студенческого долга. На начальных этапах требуется формальное обучение у практикующего стоматолога, а через 1-2 года студенты могут работать самостоятельно. Регулирование практики стоматологии в Соединенных Штатах первоначально было спорадическим, и Алабама стала первым штатом, который начал регулировать ее в 1841 году. К 1910 году лицензирование стало обязательным во всех штатах. В середине XIX века плата за обучение составляла около 100 долларов, огромная сумма денег. С открытием первой стоматологической школы в 1840 году плата за обучение в размере от 100 до 200 долларов стала обычным явлением. За более чем 140 лет (с 1880 по 2020 год) плата за обучение в типичной частной стоматологической школе в Соединенных Штатах выросла в 555 раз, опередив инфляцию в 25 раз (4). В 2023 году средний долг недавних выпускников стоматологических школ составит 280 700 долларов (5).
Многогранная история стоматологической практики разворачивается на протяжении множества этапов лечения, каждый из которых происходил на разных этапах своей общей истории (Рисунок 1). Эти этапы включают удаление зубов, являющееся самой ранней формой лечения; восстановительную и альтернативную стоматологию, зародившуюся в 1728 году во времена Пьера Фошара, которого многие считают «отцом стоматологии»; и профилактическую стоматологию, начавшуюся в 1945 году. Диагностика; стоматология, основанная на принципах фторирования воды, появилась в 1960-х годах с развитием технологии фторирования воды, когда слюна, ротовая жидкость и ткани стали ключом к диагностике местных и системных заболеваний. В настоящее время разрабатывается революционный метод лечения, обеспечивающий здоровье полости рта на основе регенерации и воздействия на микробиом, открывая путь в будущее стоматологии. Ключевой вопрос заключается в том, какова будет доля этих различных форм стоматологической практики в будущем.
Рисунок 1. Исторические этапы развития стоматологии. Отрывок из «Иллюстрированной энциклопедии истории стоматологии» Эндрю Спилмена. https://historyofdentistryandmedicine.com/a-timeline-of-the-history-of-dentistry/. Перепечатано с разрешения.
Этот сдвиг трансформировал практику стоматологии из чисто механической (удаление зубов, протезирование и реставрационная стоматология) в практику, где доминируют химические и биологические аспекты (профилактическая стоматология), и теперь она переходит в область молекулярной стоматологии (регенеративная стоматология). (и основана на манипуляциях с микробиомом).
В истории стоматологической практики произошла еще одна важная эволюция: от общего подхода к лечению зубов (на протяжении большей части истории) к более специализированной парадигме (начиная примерно с 1920 года), отмеченной уникальностью стоматологической профессии. Стоматология движется в сторону персонализированных форм лечения, отражающих чуткий и индивидуальный подход к здоровью полости рта.
В то же время, ранние формы стоматологии перешли от мобильных стоматологов, оказывающих услуги в разных местах (большинство стоматологических клиник до XIX века), к преимущественно стационарной модели оказания стоматологической помощи (с XIX века по настоящее время). Однако в начале 2000-х годов, с появлением телестоматологии, возникла гибридная форма оказания стоматологической помощи, сочетающая традиционные очные услуги с дистанционным цифровым взаимодействием, тем самым изменив способ предоставления стоматологической помощи.
В то же время, ландшафт стоматологической практики также претерпел трансформацию: от частной стоматологической практики (на протяжении большей части 19-го и 20-го веков) к групповой практике, принадлежащей одному или нескольким стоматологам (начиная с 1970-х годов), и к переходу к организации, принадлежащей стоматологической компании (DSO) (в основном за последние 20 лет). Эта замечательная тенденция, популярная в основном среди молодых выпускников, подчеркивает меняющуюся динамику структур поставщиков стоматологических услуг и тенденцию к корпоратизации стоматологической практики, аналогичную той, что наблюдалась в медицинской практике несколько десятилетий назад. Структура собственности отдельных стоматологических клиник значительно изменилась за последние 16 лет. Среди лиц в возрасте 65 лет и старше личная собственность на стоматологическую практику незначительно снизилась на 1%, в то время как среди лиц моложе 30 лет снижение было более значительным, достигнув 15% (6). Опрос выпускников 2023 года показал, что 34% выпускников, планирующих начать частную практику после окончания учебы, рассматривали возможность присоединения к DSO, и это число удвоилось всего за пять лет (5). Этот сдвиг подчеркивает различия между поколениями в моделях собственности, предпочитаемых молодыми специалистами в области стоматологии, из-за более высоких рисков, административной нагрузки и затрат на ведение независимой практики. Корпоратизация стоматологической практики также бросает вызов традиционной автономии практикующих стоматологов.
Регулирование и надзор в стоматологии в Соединенных Штатах претерпели трансформационную эволюцию. В колониальный период надзор практически отсутствовал. К 1923 году эта структура разрослась до четырех учреждений (рис. 2). За следующие 100 лет нормативно-правовая среда значительно расширилась, а полномочия по надзору распространились как минимум на 45 правительственных, региональных и местных агентств, комиссий и исполнительных департаментов. Этот прогресс отражает значительное увеличение сложности и разнообразия нормативной инфраструктуры и административной нагрузки на стоматологическую практику и образование в Соединенных Штатах.
Четыре мощные силы бросают вызов традиционному стоматологическому образованию и практике. К ним относятся стоимость образования, технологические достижения, такие как виртуальная и дополненная реальность, искусственный интеллект, телестоматология, «неинвазивное» стоматологическое лечение, то есть неинвазивное лечение, проводимое рядом специалистов среднего звена и даже населением, а также корпоратизация стоматологических клиник.
Первый фактор влияет на образование, третий и четвертый — на практику, а второй — и на то, и на другое. Эти области кратко обсуждаются ниже и открывают дискуссию о том, в каком направлении можно направить стоматологическое образование и практику.
Хотя мы кратко обсудили текущие затраты на образование, стоит подробнее рассмотреть необходимость решения проблемы будущих расходов, которые заставят школы внести стратегические коррективы. В частности, возрастет потребность в сокращении операционных расходов и платы за обучение за счет использования более экономичных инструментов. Наиболее перспективный путь к повышению эффективности лежит через технологические достижения, которые могут значительно снизить общую стоимость предоставления образования.
Стоимость обучения в стоматологической школе в основном связана с заработной платой преподавателей, административного персонала и операционными расходами, включая расходы, связанные с клиникой. Недавний опыт пандемии COVID-19 продемонстрировал возможность продолжения высококачественного стоматологического образования дистанционно даже при закрытии физических стоматологических кабинетов. Это позволяет проводить многие курсы в цифровом формате, тем самым снижая необходимость использования преподавателями общих ресурсов. Этот сдвиг может проложить путь для того, чтобы в будущем несколько стоматологических учреждений могли совместно использовать учебные программы и преподавателей дистанционно, устраняя необходимость в владении собственными ресурсами и потенциально приводя к значительному сокращению административных расходов и заработной платы преподавателей.
Кроме того, интеграция симуляций виртуальной реальности (VR) и дополненной реальности (AR) в асинхронное доклиническое обучение является революционным шагом. Это нововведение может стандартизировать обратную связь и оценку индивидуальных способностей на разных скоростях, что напоминает программы подготовки пилотов авиакомпаний, использующие симуляторы для развития навыков. Такой подход потенциально может произвести революцию в доклиническом стоматологическом образовании, создав более эффективную и стандартизированную учебную среду.
Виртуальная реальность в настоящее время используется в различных медицинских и стоматологических вузах. Вот несколько примеров. HoloAnatomy, разработанная Университетом Кейс Вестерн Резерв, предоставляет возможности дополненной реальности, позволяющие студентам-медикам взаимодействовать с 3D-голографическими анатомическими моделями для углубленного изучения. Другая программа, TouchSurgery, предлагает VR-симулятор хирургических операций, который позволяет медицинским работникам практиковать различные хирургические процедуры в реалистичной 3D-среде. Osso VR фокусируется на хирургическом обучении и предоставляет виртуальную среду, в которой медицинские работники могут практиковать хирургию и совершенствовать свои навыки с помощью реалистичной симуляции. Наконец, Virti предлагает VR и AR симуляции для обучения оказанию неотложной медицинской помощи. Медицинские работники могут практиковаться в реагировании на медицинские чрезвычайные ситуации в реальных условиях.
Несколько примеров использования ИИ включают виртуальные симуляции пациентов с использованием ИИ, которые позволяют студентам-стоматологам практиковать различные процедуры в реалистичной, безопасной виртуальной среде (7). Эти симуляции могут включать сценарии диагностических тестов, планы лечения и практические процедуры.
а) Адаптивные обучающие платформы используют алгоритмы искусственного интеллекта для персонализации образовательного контента в зависимости от прогресса, стиля обучения и успеваемости отдельных учащихся. Эти платформы могут предоставлять персонализированные тесты, интерактивные модули и целевые ресурсы для удовлетворения конкретных потребностей в обучении.
б) Приложения искусственного интеллекта могут анализировать диагностические изображения, такие как рентгеновские снимки или внутриротовые пленки, и предоставлять немедленную обратную связь о навыках интерпретации у студентов. Это помогает студентам улучшить свои способности к диагностике различных заболеваний полости рта.
c) Приложения виртуальной и дополненной реальности, работающие на основе искусственного интеллекта, создают захватывающие образовательные возможности. Студенты могут изучать подробные 3D-модели анатомии зубов, взаимодействовать с виртуальными пациентами и отрабатывать хирургические процедуры в смоделированной клинической среде.
d) Искусственный интеллект поддерживает дистанционное обучение, предоставляя платформы для дистанционного образования. Студенты могут участвовать в виртуальных лекциях, вебинарах и совместных обсуждениях. Функции ИИ могут включать автоматическую транскрипцию, чат-боты для вопросов и ответов, а также аналитику вовлеченности студентов.
e) Технологические компании сотрудничают с медицинскими учреждениями и университетами для предоставления образовательного контента через свои платформы. Этот контент может включать статьи, видео и интерактивные ресурсы, охватывающие различные темы в области стоматологии и медицины. Например, Coursera предлагает курсы «Frontiers in Dental Medicine and Dentistry» от Университета Пенсильвании, «Dentistry 101» от Университета Мичигана и «Dental Materials» от Университета Гонконга. MIT OpenCourseWare предоставляет бесплатный доступ к курсам по нейробиологии и многому другому.
f) Наконец, Khan Academy предлагает ряд бесплатных курсов по стоматологии, охватывающих такие темы, как анатомия полости рта, стоматологические материалы и базовые научные курсы, традиционно предлагаемые медицинскими и стоматологическими вузами.
Ещё одним следствием является предоставление виртуальной, неинвазивной стоматологической помощи. Телестоматология стала альтернативой обычному очному посещению стоматолога.
Поскольку многие профилактические стоматологические процедуры становятся менее инвазивными, необходимость в выполнении всех этапов, предлагаемых в настоящее время в стоматологических кабинетах, уменьшается. Другие медицинские работники, такие как гигиенисты, специалисты по гигиене полости рта с расширенными полномочиями, зубные терапевты, ассистенты стоматологов и даже учителя, врачи, медсестры и родители, смогут оказывать некоторые неинвазивные услуги, что сделает стоматологию неинвазивной. Когда профилактическая стоматология (фторид, отбеливатели для зубов, клей для зубных протезов, средства для защиты полости рта и обезболивающие препараты) появится на полках магазинов, некоторые услуги могут предоставляться специалистами среднего звена и даже непрофессионалами.
В конечном итоге, объединение секуляризации и телемедицины в стоматологии — лишь вопрос времени, когда они смогут предоставлять неинвазивную стоматологическую помощь в любое время и в любом месте.
Еще одним фактором в стоматологическом образовании и стоматологической помощи является участие крупных технологических компаний и использование искусственного интеллекта в стоматологическом образовании и лечении. Крупные технологические компании часто сотрудничают с организациями здравоохранения, некоммерческими организациями и образовательными учреждениями для продвижения инициатив в области медицинского образования. Несколько крупных технологических компаний все больше заинтересованы в использовании своих платформ и технологий для предоставления информации, ресурсов и образовательного контента, связанного с полостью рта и общим здоровьем. Примеры включают:
а) Технологические компании разрабатывают и продвигают приложения и платформы, связанные со здоровьем, которые предоставляют образовательный контент по различным темам здоровья. Эти приложения могут предоставлять информацию о фитнесе и питании, отслеживать потребление воды, напоминать пользователям чистить зубы, давать общие советы по поддержанию хорошей гигиены полости рта, а также предоставлять виртуальные стоматологические консультации или советы по уходу за полостью рта. В исследовании Medline 2022 года Турзо и др. (8) обнаружили, что стоматологические исследования, связанные с искусственным интеллектом, включали радиологию 26,36%, ортодонтию 18,31%, общий объем 17,10%, протезирование 12,09%, хирургию 11,87% и образование 5,63 %.
б) Использовать искусственный интеллект для разработки медицинских помощников, предоставляющих персонализированную информацию о здоровье и рекомендации. Приложения искусственного интеллекта, разработанные технологическими компаниями, демонстрируют перспективность в анализе и диагностике стоматологических изображений. Например, алгоритмы искусственного интеллекта помогают анализировать стоматологические рентгеновские снимки, такие как рентгеновские лучи и КТ-сканирование, для выявления таких состояний, как кариес, пародонтит и аномалии. Они также улучшают четкость стоматологических изображений, помогая стоматологам более эффективно визуализировать детали и ставить точные диагнозы.
c) Аналогичным образом, алгоритмы искусственного интеллекта оценивают клинические данные, включая глубину пародонтального зондирования, воспаление десен (9) и другие соответствующие факторы, для прогнозирования и диагностики пародонтальных заболеваний. Модель оценки риска на основе ИИ анализирует данные пациента, включая историю болезни, факторы образа жизни и клинические результаты, для прогнозирования риска развития конкретных заболеваний полости рта. В настоящее время модели искусственного интеллекта требуют дальнейшего развития для диагностики потери костной ткани пародонта (10).
d) Еще один потенциальный вариант — использование искусственного интеллекта для разработки планов лечения в ортодонтии и ортогнатической хирургии (11) для отслеживания перемещения зубов и реконструкции 3D-цифровых моделей (12) для прогнозирования перемещения зубов и оптимизации ортодонтического планирования хирургического вмешательства (13).
e) Системы искусственного интеллекта анализируют изображения, полученные с помощью внутриротовых камер или других устройств визуализации, для выявления аномалий или потенциальных признаков рака полости рта (14). Алгоритмы искусственного интеллекта обучены выявлять и классифицировать поражения полости рта, включая язвы, белые или красные бляшки и злокачественные новообразования (14, 15). Искусственный интеллект отлично справляется с диагностикой, но когда дело доходит до принятия хирургических решений, требуется осторожность.
f) В детской стоматологии искусственный интеллект используется для обнаружения кариозных поражений, повышения точности и эффективности диагностической визуализации, улучшения эстетики лечения, моделирования результатов, прогнозирования заболеваний полости рта и укрепления здоровья (16, 17).
g) Искусственный интеллект используется для управления практикой с помощью виртуальных помощников и чат-ботов на базе ИИ, которые помогают планировать приемы и отвечать на основные вопросы пациентов. Технология распознавания речи на основе ИИ позволяет стоматологам диктовать клинические записи, сокращая время записи. Аналогичным образом, ИИ способствует развитию телестоматологии, обеспечивая дистанционные консультации, позволяя стоматологам оценивать состояние пациентов и давать рекомендации без необходимости личного визита.
Трансформация стоматологического образования предполагает переход от централизованной модели к более децентрализованному и технологичному подходу. Фрагментация стоматологического образования очевидна, поскольку признается, что некоторые аспекты обучения могут эффективно осуществляться асинхронно в режиме онлайн с использованием симуляций и обратной связи на основе искусственного интеллекта. Этот отход от традиционной модели ставит под сомнение необходимость предоставления всего образования одновременно под одной крышей.
Вдохновленные примером подготовки пилотов авиакомпаний, в будущем контент для стоматологического образования может быть передан на аутсорсинг специализированным технологическим центрам, подобно тому, как это происходит в центрах тестирования Prometric. Эта реорганизация означает, что студентам больше не придется начинать и заканчивать свой образовательный путь с фиксированным набором «однокурсников». Вместо этого будет разработан индивидуальный график обучения, основанный на достижении конкретных компетенций. Эти компетенции будут ориентированы на пациента, а не на студента, и будут иметь временную привязку, как и сейчас.
Хотя клиническое обучение по-прежнему требует практического опыта, жесткая групповая структура больше не является необходимой. Студенты могут заниматься этими практическими аспектами в разное время, в различных клинических условиях и в разных группах. Виртуальное обучение будет доминировать в дидактических и доклинических компонентах, делая акцент на гибкости за счет асинхронного обучения. В отличие от этого, клинический компонент будет иметь гибридный формат, сочетая очные занятия с виртуальными элементами.
Децентрализованный, гибридный, синхронный и асинхронный характер этой персонализированной модели образования приносит студентам значительные экономические выгоды. В то же время, она помогает сократить традиционные роли преподавателей, сотрудников и администраторов стоматологических факультетов и переоценить необходимое физическое пространство. Таким образом, будущее стоматологического образования будет основано на динамичной и эффективной модели, которая адаптируется к меняющимся потребностям студентов и отрасли.
Предложенная модель — лишь один из подходов к достижению экономической эффективности в стоматологическом образовании; всесторонний анализ должен включать общую стоимость и продолжительность обучения в колледже и стоматологического образования. Сокращение продолжительности всеобщего образования может снизить потенциальные затраты. Например, нынешняя практика приема студентов после первого года обучения в колледже для ограниченной части студентов может способствовать этому снижению. Кроме того, продолжительность стоматологического образования можно сократить, сделав обязательными некоторые базовые научные курсы. Еще один способ повысить эффективность, сэкономить время и снизить затраты — это интеграция программы DDS (Daily Dental Education) с программами последипломного образования.
За последнее десятилетие в секторе здравоохранения наблюдается всплеск слияний и поглощений в сфере медицинского страхования, медицинских услуг, сетевых магазинов и аптек. Эта тенденция привела к появлению «микроклиник», которые предоставляют комплексную профилактическую помощь в нескольких местах. Крупные розничные сети, такие как Walmart и CVS, включили стоматологические услуги в эти клиники, нанимая специалистов для оказания простой хирургической и профилактической помощи, бросая вызов традиционным моделям возмещения расходов.
Интеграция стоматологических услуг в общую систему здравоохранения может кардинально изменить доступ к медицинской помощи, предоставляя комплексные медицинские услуги, включая общую профилактику, вакцинацию, рецептурные лекарства и уход за полостью рта, по более низкой цене. Оптимизация процессов распространяется и на выставление счетов, и на интеграцию информации о пациентах между медицинскими учреждениями.
Эти клиники, меняющие свою практику, делают акцент на профилактике и целостном подходе к здоровью, особенно в условиях перехода страховых выплат на оценку результатов лечения, что меняет динамику здравоохранения и способствует целостному подходу к благополучию пациентов. В то же время, корпоратизация стоматологической помощи и рост числа небольших клиник могут превратить стоматологов из независимых владельцев практики в наемных сотрудников.
В связи с резким увеличением численности пожилого населения, перед клинической стоматологией вот-вот возникнет одна из главных проблем. Если экстраполировать данные из базовой численности населения в 57 миллионов американцев в возрасте 65 лет и старше в 2022 году, то, согласно прогнозам Бюро переписи населения США, к 2050 году число американцев той же возрастной группы, как ожидается, достигнет 80 миллионов. Это эквивалентно увеличению доли пожилых людей среди 5% от общей численности населения США (18). По мере изменения демографической ситуации ожидается соответствующее увеличение абсолютного числа поражений полости рта у пожилых людей. Это означает, что возрастает потребность в стоматологических услугах, которые специально учитывают уникальные потребности пожилых людей в области здоровья полости рта (19, 20).
В преддверии технологических достижений от стоматологов будущего ожидается внедрение гибридных систем лечения, интегрирующих дистанционные услуги и сочетание телемедицины и личного общения. Изменение ландшафта лечения подчеркивает сдвиг в сторону биологического, молекулярного и персонализированного подхода (Рисунок 1). Этот сдвиг требует от медицинских работников расширения своих биологических знаний и критического осмысления научных достижений.
Эта преобразующая среда обещает способствовать развитию конкретных стоматологических специальностей, при этом эндодонтисты, пародонтологи, патологоанатомы полости рта, стоматологи-практики и челюстно-лицевые хирурги будут играть ведущую роль во внедрении регенеративной стоматологии. Эта эволюция соответствует более широкой тенденции к более сложным и персонализированным подходам к лечению заболеваний полости рта.
Никто не обладает даром предсказывать будущее. Однако давление со стороны стоимости образования, корпоратизации практики и технологического прогресса будет усиливаться в ближайшие десятилетия, предоставляя более дешевые и эффективные альтернативы нынешней модели стоматологического образования. В то же время неформальность и технологические достижения в стоматологии обеспечат более эффективные, экономически выгодные и широкие возможности для профилактики и лечения.
Оригинальные материалы, представленные в исследовании, включены в статью/дополнительные материалы; дополнительные вопросы можно направлять соответствующему автору.
Дата публикации: 05.07.2024