Традиционно преподаватели обучали медицинских стажеров проведению физического осмотра, несмотря на трудности с набором кадров и затратами, а также на проблемы со стандартизацией методик.
Мы предлагаем модель, в которой стандартизированные команды, состоящие из пациентов-инструкторов (SPI) и студентов четвертого курса медицинского факультета (MS4), проводят занятия по физической культуре для студентов, готовящихся к поступлению в медицинский вуз, в полной мере используя преимущества совместного обучения и помощи сверстников.
Опросы студентов, проходящих подготовку к поступлению в медицинские вузы, студентов 4-го курса медицинского факультета и студентов программы SPI выявили положительное восприятие программы, при этом студенты 4-го курса отметили значительное улучшение своей профессиональной идентичности как педагогов. Результаты студентов, проходивших подготовку к поступлению в медицинские вузы, на весенних экзаменах по клиническим навыкам были равны или превосходили результаты их сверстников, проходивших подготовку к поступлению в программу.
Команда SPI-MS4 может эффективно обучить начинающих студентов механике и клиническим основам проведения первичного физического обследования.
Новые студенты-медики (студенты подготовительных курсов) изучают основы физического осмотра (ФО) в начале обучения в медицинском вузе. Проведение уроков физкультуры для студентов подготовительных курсов также имеет недостатки, а именно: 1) они дороги; 3) их трудно набрать; 4) их трудно стандартизировать; 5) могут возникать нюансы; пропущенные и очевидные ошибки [1, 2]; 6) могут быть незнакомы с методами обучения, основанными на доказательствах [3]; 7) могут считать, что их преподавательские способности в области физкультуры недостаточны [4];
Успешные модели тренировок были разработаны с использованием реальных пациентов [5], старших студентов-медиков или ординаторов [6, 7] и непрофессионалов [8] в качестве инструкторов. Важно отметить, что все эти модели объединяет то, что успеваемость студентов на уроках физической культуры не снижается из-за исключения участия преподавателя [5, 7]. Однако преподавателям-непрофессионалам не хватает опыта в клиническом контексте [9], который имеет решающее значение для того, чтобы студенты могли использовать данные о спортивных достижениях для проверки диагностических гипотез. Чтобы удовлетворить потребность в стандартизации и клиническом контексте в преподавании физической культуры, группа преподавателей добавила в свои занятия диагностические упражнения, основанные на гипотезах [10]. В Медицинской школе Университета Джорджа Вашингтона (GWU) мы решаем эту проблему с помощью модели стандартизированных команд преподавателей-пациентов (SPI) и старших студентов-медиков (MS4). (Рисунок 1) SPI работает в паре с MS4, обучая стажеров физической культуре. SPI предоставляет экспертные знания о механике обследования MS4 в клиническом контексте. Эта модель использует совместное обучение, которое является мощным инструментом обучения [11]. Поскольку SP используется почти во всех медицинских школах США и многих международных школах [12, 13], а во многих медицинских школах есть программы взаимодействия студентов и преподавателей, эта модель имеет потенциал для более широкого применения. Цель этой статьи — описать эту уникальную модель тренировки командных видов спорта SPI-MS4 (Рисунок 1).
Краткое описание модели совместного обучения MS4-SPI. MS4: Студент четвертого курса медицинского факультета. SPI: Инструктор по работе со стандартизированными пациентами;
Обязательная физическая диагностика (ФДД) в Университете Джорджа Вашингтона является одним из компонентов курса клинических навыков для подготовки к клинической практике в медицине. Другие компоненты: 1) Клиническая интеграция (групповые занятия на основе принципа проблемно-ориентированного обучения); 2) Интервью; 3) Формирующие упражнения OSCE (объективный структурированный клинический экзамен); 4) Клиническая подготовка (применение клинических навыков практикующими врачами); 5) Коучинг для профессионального развития; ФДД проводится в группах по 4-5 стажеров, работающих в одной команде SPI-MS4, встречаясь 6 раз в год по 3 часа. Численность группы составляет приблизительно 180 студентов, и каждый год от 60 до 90 студентов MS4 отбираются в качестве преподавателей для курсов ФДД.
Студенты MS4 проходят педагогическую подготовку в рамках нашего факультативного курса повышения квалификации TALKS (Teaching Knowledge and Skills), который включает семинары по принципам обучения взрослых, педагогическим навыкам и предоставлению обратной связи [14]. Специалисты по симуляционному обучению проходят интенсивную долгосрочную программу обучения, разработанную помощником директора нашего Центра симуляционного обучения CLASS (JO). Курсы SP построены на основе разработанных преподавателями руководящих принципов, которые включают принципы обучения взрослых, стили обучения, а также групповое лидерство и мотивацию. В частности, обучение и стандартизация SPI проходят в несколько этапов, начиная с лета и продолжаясь в течение всего учебного года. Уроки включают в себя то, как преподавать, общаться и проводить занятия; как урок вписывается в остальную часть курса; как предоставлять обратную связь; как проводить физические упражнения и обучать им студентов. Для оценки компетентности в программе специалисты SPI должны пройти вступительный тест, проводимый преподавателем SP.
MS4 и SPI также приняли участие в двухчасовом командном семинаре, посвященном описанию взаимодополняющих ролей в планировании и реализации учебной программы и оценке студентов, поступающих на довузовскую подготовку. Основной структурой семинара стала модель GRPI (цели, роли, процессы и межличностные факторы) и теория трансформационного обучения Мезирова (процесс, предпосылки и содержание) для преподавания междисциплинарных концепций обучения (дополнительно) [15, 16]. Совместная работа в качестве сопреподавателей соответствует теориям социального и экспериментального обучения: обучение происходит в социальном обмене между членами команды [17].
Учебная программа PDX построена на основе модели «Основные и кластерные» (C+C) [18] для обучения физической медицине в контексте клинического мышления в течение 18 месяцев, при этом учебная программа каждого кластера ориентирована на типичные проявления у пациентов. Студенты сначала изучают первый компонент C+C, представляющий собой двигательный осмотр из 40 вопросов, охватывающий основные системы органов. Базовый осмотр представляет собой упрощенный и практичный физический осмотр, который менее утомителен с когнитивной точки зрения, чем традиционный общий осмотр. Основные осмотры идеально подходят для подготовки студентов к раннему клиническому опыту и принимаются многими учебными заведениями. Затем студенты переходят ко второму компоненту C+C, диагностическому кластеру, который представляет собой группу основанных на гипотезах анамнезов и физикальных обследований, организованных вокруг конкретных общих клинических проявлений, предназначенных для развития навыков клинического мышления. Боль в груди является примером такого клинического проявления (Таблица 1). Кластеры выделяют основные виды деятельности из первичного осмотра (например, базовая аускультация сердца) и добавляют дополнительные, специализированные виды деятельности, которые помогают дифференцировать диагностические возможности (например, прослушивание дополнительных сердечных звуков в положении на боку). Курс C+C рассчитан на 18 месяцев и является непрерывным: сначала студенты проходят обучение примерно по 40 основным двигательным тестам, а затем, когда готовы, переходят в группы, каждая из которых демонстрирует клиническое действие, представляющее собой модуль по системе органов, с которым сталкивается студент (например, боль в груди и одышка во время кардиореспираторной блокады) (Таблица 2).
В рамках подготовки к курсу PDX докторанты изучают соответствующие диагностические протоколы (Рисунок 2) и физическую подготовку по руководству PDX, учебнику по физической диагностике и пояснительным видеороликам. Общее время, необходимое студентам для подготовки к курсу, составляет приблизительно 60-90 минут. Оно включает в себя чтение пакета материалов по кластерам (12 страниц), чтение главы Бейтса (~20 страниц) и просмотр видеоролика (2-6 минут) [19]. Команда MS4-SPI проводит встречи в единообразном порядке, используя формат, указанный в руководстве (Таблица 1). Сначала они проходят устный тест (обычно 5-7 вопросов) на предварительные знания (например, какова физиология и значение S3? Какой диагноз подтверждает его наличие у пациентов с одышкой?). Затем они рассматривают диагностические протоколы и разъясняют сомнения студентов, поступающих в аспирантуру. Остальная часть курса состоит из заключительных упражнений. Сначала студенты, готовящиеся к практике, выполняют физические упражнения друг на друге и на SPI и предоставляют обратную связь команде. В заключение, SPI представила им тематическое исследование по теме «Малый формирующий OSCE». Студенты работали в парах, читая рассказ и делая выводы о дискриминационных действиях, выполняемых на SPI. Затем, на основе результатов физического моделирования, студенты-медики выдвигали гипотезы и предлагали наиболее вероятный диагноз. После курса команда SPI-MS4 оценила каждого студента, а затем провела самооценку и определила области для улучшения на следующем этапе обучения (Таблица 1). Обратная связь является ключевым элементом курса. SPI и MS4 предоставляют оперативную формирующую обратную связь во время каждого занятия: 1) когда студенты выполняют упражнения друг на друге и на SPI; 2) во время Mini-OSCE, SPI фокусируется на механике, а MS4 — на клиническом мышлении; SPI и MS4 также предоставляют формальную письменную итоговую обратную связь в конце каждого семестра. Эта формальная обратная связь вносится в онлайн-систему управления медицинским образованием в конце каждого семестра и влияет на итоговую оценку.
Студенты, готовящиеся к стажировке, поделились своими впечатлениями в ходе опроса, проведенного кафедрой оценки и педагогических исследований Университета Джорджа Вашингтона. Девяносто семь процентов студентов бакалавриата полностью согласились или согласились с тем, что курс физической диагностики был ценным, и привели подробные комментарии:
«Я считаю, что курсы по физической диагностике — это лучшее медицинское образование; например, когда вы преподаете с точки зрения студента четвертого курса и пациента, материалы актуальны и подкрепляются тем, что делается на занятиях».
«SPI предоставляет превосходные рекомендации по практическим способам проведения процедур, а также дает отличные советы по нюансам, которые могут причинить дискомфорт пациентам».
«SPI и MS4 хорошо дополняют друг друга и предоставляют новый, чрезвычайно ценный взгляд на преподавание. MS4 дает представление о целях обучения в клинической практике».
«Я бы хотела, чтобы мы встречались чаще. Это моя любимая часть курса медицинской практики, и мне кажется, что она заканчивается слишком быстро».
Среди респондентов 100% участников программы SPI (N=16 [100%]) и MS4 (N=44 [77%]) заявили, что их опыт работы инструктором PDX был положительным; 91% и 93% участников программ SPI и MS4 соответственно заявили, что у них был опыт работы инструктором PDX; положительный опыт совместной работы.
Наш качественный анализ впечатлений студентов 4-го курса медицинского факультета о том, что они ценят в своем опыте преподавания, выявил следующие темы: 1) Применение теории обучения взрослых: мотивация студентов и создание безопасной учебной среды; 2) Подготовка к преподаванию: планирование соответствующего клинического применения, предвидение вопросов обучающихся и сотрудничество в поиске ответов; 3) Демонстрация профессионализма; 4) Превышение ожиданий: приходить раньше и уходить позже; 5) Обратная связь: приоритет своевременной, содержательной, подкрепляющей и конструктивной обратной связи; Предоставление обучающимся советов по методам обучения, наилучшим способам прохождения курсов физического обследования и карьерных рекомендаций.
Студенты подготовительного курса участвуют в трехэтапном итоговом экзамене OSCE в конце весеннего семестра. Для оценки эффективности нашей программы мы сравнили результаты студентов-стажеров по физической части OSCE до и после запуска программы в 2010 году. До 2010 года преподаватели-врачи 4-го курса медицинского факультета обучали студентов бакалавриата по программе PDX. За исключением переходного года 2010, мы сравнили показатели OSCE по физической культуре за весенний семестр 2007–2009 годов с показателями за 2011–2014 годы. Количество студентов, участвующих в OSCE, составляло от 170 до 185 человек в год: 532 студента в группе до внедрения программы и 714 студентов в группе после внедрения программы.
Результаты экзаменов OSCE за весенние семестры 2007–2009 и 2011–2014 годов суммируются с учетом веса годовой выборки. Для сравнения совокупного среднего балла за каждый год предыдущего периода с совокупным средним баллом за последующий период с использованием t-критерия используются две выборки. Комитет по этике исследований Университета Джорджа Вашингтона освободил данное исследование от обязательной проверки и получил согласие студентов на анонимное использование их академических данных для исследования.
Средний балл по компоненту физического обследования значительно увеличился с 83,4 (SD=7,3, n=532) до начала программы до 89,9 (SD=8,6, n=714) после ее завершения (среднее изменение = 6,5; 95% ДИ: от 5,6 до 7,4; p<0,0001) (Таблица 3). Однако, поскольку переход от преподавательского состава к непедагогическому совпадает с изменениями в учебной программе, различия в баллах OSCE не могут быть однозначно объяснены инновациями.
Модель командного обучения SPI-MS4 представляет собой инновационный подход к обучению студентов-медиков базовым знаниям по физическому воспитанию, чтобы подготовить их к ранней клинической практике. Это обеспечивает эффективную альтернативу, обходя барьеры, связанные с участием преподавателя. Это также приносит дополнительную пользу команде преподавателей и их студентам, проходящим практику: все они получают пользу от совместного обучения. Преимущества включают в себя ознакомление студентов до начала практики с различными точками зрения и образцами для подражания в сотрудничестве [23]. Альтернативные перспективы, присущие совместному обучению, создают конструктивистскую среду [10], в которой эти студенты получают знания из двух источников: 1) кинестетического – развитие точных техник физических упражнений, 2) синтетического – развитие диагностического мышления. Студенты MS4 также получают пользу от совместного обучения, готовясь к будущей междисциплинарной работе со специалистами смежных медицинских специальностей.
Наша модель также включает в себя преимущества обучения в группах [24]. Студенты, проходящие предварительную практику, получают пользу от когнитивного согласования, безопасной учебной среды, социализации MS4 и моделирования поведения, а также «двойного обучения» — на основе собственного первоначального обучения и обучения других; они также демонстрируют свое профессиональное развитие, обучая младших коллег, и используют возможности, предоставляемые преподавателями, для развития и совершенствования своих педагогических и экзаменационных навыков. Кроме того, их педагогический опыт готовит их к тому, чтобы стать эффективными преподавателями, обучая их использованию методов обучения, основанных на доказательствах.
В ходе внедрения этой модели были извлечены уроки. Во-первых, важно понимать сложность междисциплинарных взаимоотношений между MS4 и SPI, поскольку некоторые пары не имеют четкого понимания того, как лучше всего работать вместе. Четкое распределение ролей, подробные руководства и групповые семинары эффективно решают эти проблемы. Во-вторых, необходимо обеспечить детальное обучение для оптимизации работы команды. Хотя обе группы инструкторов должны быть обучены преподаванию, SPI также необходимо обучить навыкам проведения обследований, которые уже освоены MS4. В-третьих, требуется тщательное планирование, чтобы учесть плотный график MS4 и обеспечить присутствие всей команды на каждом сеансе физического обследования. В-четвертых, ожидается, что новые программы столкнутся с некоторым сопротивлением со стороны преподавателей и руководства, при этом будут представлены веские аргументы в пользу экономической эффективности;
В заключение, модель обучения физической диагностике SPI-MS4 представляет собой уникальную и практичную инновацию в учебной программе, благодаря которой студенты-медики могут успешно осваивать физические навыки под руководством тщательно подготовленных специалистов, не являющихся врачами. Поскольку почти все медицинские школы в Соединенных Штатах и многие зарубежные медицинские школы используют стандартизированных пациентов, а во многих медицинских школах существуют программы взаимодействия студентов и преподавателей, эта модель имеет потенциал для более широкого применения.
Набор данных для этого исследования доступен у доктора Бенджамина Блатта, директора исследовательского центра Университета Джорджа Вашингтона. Все наши данные представлены в исследовании.
Ноэль Г.Л., Херберс Дж.Е. мл., Кэплоу М.П., Купер Г.С., Пангаро Л.Н., Харви Дж. Как преподаватели внутренней медицины оценивают клинические навыки ординаторов? Intern doctor 1992;117(9):757-65. https://doi.org/10.7326/0003-4819-117-9-757. (PMID: 1343207).
Джанджигиан М.П., Чарап М. и Калет А. Разработка программы физического обследования под руководством врача в больнице. J Hosp Med 2012;7(8):640-3. https://doi.org/10.1002/jhm.1954.EPub.2012. 12 июля.
Дамп Дж., Моррисон Т., Дьюи С., Мендес Л. Обучение навыкам физического обследования и психомоторным навыкам в клинических условиях. MedEdPortal https://doi.org/10.15766/mep.2374.8265.10136
Хассл Дж. Л., Андерсон Д. С., Шелип Х. М. Анализ затрат и выгод использования стандартизированных вспомогательных средств для пациентов в рамках обучения физической диагностике. Академия медицинских наук. 1994;69(7):567–70. https://doi.org/10.1097/00001888-199407000-00013, с. 567.
Андерсон К.К., Мейер Т.К. Используйте преподавателей-пациентов для обучения навыкам физического обследования. Медицинское обучение. 1979;1(5):244–51. https://doi.org/10.3109/01421597909012613.
Эсковиц Э.С. Использование студентов-бакалавров в качестве ассистентов преподавателей клинических навыков. Академия медицинских наук. 1990;65:733–4.
Хестер С.А., Уилсон Дж.Ф., Бригэм Н.Л., Форсон С.Е., Блю А.В. Сравнение преподавания студентам-медикам четвертого курса и преподавателям навыков физического обследования студентов первого курса медицинского факультета. Академия медицинских наук. 1998;73(2):198-200.
Аамодт CB, Вирту DW, Добби AE. Стандартизированные пациенты обучаются для обучения своих сверстников, обеспечивая студентам первого курса медицинского факультета качественной и экономически эффективной подготовкой по навыкам физического обследования. Семейная медицина. 2006;38(5):326–9.
Барли Дж. Э., Фишер Дж., Двиннелл Б., Уайт К. Обучение базовым навыкам физического обследования: результаты сравнения непрофессиональных ассистентов-преподавателей и врачей-инструкторов. Академия медицинских наук. 2006;81(10):S95–7.
Юдковски Р., Отаки Дж., Ловенштейн Т., Риддл Дж., Бордаж Дж. Гипотетически обоснованные процедуры обучения и оценки физического обследования у студентов-медиков: первоначальная оценка валидности. Медицинское образование. 2009;43:729–40.
Бучан Л., Кларк Флорида. Кооперативное обучение. Много радости, несколько сюрпризов и несколько проблем. Преподавание в университете. 1998;6(4):154–7.
Мэй В., Парк Дж. Х., Ли Дж. П. Десятилетний обзор литературы по использованию стандартизированных пациентов в обучении. Медицинское обучение. 2009;31:487–92.
Сориано Р.П., Блатт Б., Коплит Л., Чихоски Э., Косович Л., Ньюман Л. и др. Обучение студентов-медиков преподаванию: национальный опрос программ подготовки преподавателей-медиков в Соединенных Штатах. Академия медицинских наук. 2010;85(11):1725–31.
Блатт Б., Гринберг Л. Многоуровневая оценка программ подготовки студентов-медиков. Высшее медицинское образование. 2007;12:7-18.
Рауэ С., Тан С., Вайланд С., Венцлик К. Модель GRPI: подход к развитию команды. Группа системного совершенства, Берлин, Германия. 2013. Версия 2.
Кларк П. Как выглядит теория междисциплинарного образования? Несколько предложений по разработке теоретической основы для обучения командной работе. Журнал междисциплинарного сестринского дела. 2006;20(6):577–89.
Гуда Д., Блатт Б., Финк М. Дж., Косович Л. Й., Беккер А., Сильвестри Р. К. Базовые медицинские осмотры для студентов-медиков: результаты национального исследования. Академия медицинских наук. 2014;89:436–42.
Линн С. Бикли, Питер Г. Силаги и Ричард М. Хоффман. Руководство Бейтса по физическому осмотру и сбору анамнеза. Под редакцией Райниера П. Сориано. Тринадцатое издание. Филадельфия: Wolters Kluwer, 2021.
Ragsdale JW, Berry A, Gibson JW, Herb Valdez CR, Germain LJ, Engel DL. Оценка эффективности программ клинического образования для студентов. Медицинское образование онлайн. 2020;25(1):1757883–1757883. https://doi.org/10.1080/10872981.2020.1757883.
Киттисарапонг, Т., Блатт, Б., Льюис, К., Оуэнс, Дж., и Гринберг, Л. (2016). Междисциплинарный семинар для улучшения сотрудничества между студентами-медиками и инструкторами по стандартизированным пациентам при обучении новичков физической диагностике. Медицинский образовательный портал, 12(1), 10411–10411. https://doi.org/10.15766/mep_2374-8265.10411
Юн Мишель Х., Блатт Бенджамин С., Гринберг Ларри В. Профессиональное развитие студентов-медиков как преподавателей раскрывается через размышления о преподавании на курсе «Студенты как преподаватели». Преподавание медицины. 2017;29(4):411–9. https://doi.org/10.1080/10401334.2017.1302801.
Кроу Дж., Смит Л. Использование совместного обучения как средства содействия межпрофессиональному сотрудничеству в здравоохранении и социальной сфере. Журнал межпрофессионального сестринского дела. 2003;17(1):45–55.
10. Кейт О., Дёрнинг С. Взаимное обучение в медицинском образовании: двенадцать причин перейти от теории к практике. Медицинское преподавание. 2009;29:591-9.
Дата публикации: 11 мая 2024 г.